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 A quién salvar y a quién no: el dilema ético que el coronavirus plantea a los hospitales españoles
En diez minutos

A quién salvar y a quién no: el dilema ético que el coronavirus plantea a los hospitales españoles

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“Va a afectar casi en exclusiva a los ancianos”, “no es tan grave, es gente de más de 80 años”. La sensibilidad de la opinión pública ya no es la misma, pero hace apenas un par de semanas podía escucharse este planteamiento que de la boca de millones de ciudadanos. Aunque lo hemos ido matizando, el progresivo colapso en la atención sanitaria nos está llevando a que se dé de facto una situación en la que tengamos que decidir sobre la vida de nuestros mayores. Es lo que está pasando en Italia.

"Todos los días estamos decidiendo a quién salvar"

Christian Salaroli, reanimador del hospital Juan XIII de Bérgamo, dio la semana pasada una entrevista para el Corriere Della Sera. Trabaja en uno de los focos más estresados de esta crisis, con cientos de muertos. La versión oficial hasta antes de esta entrevista era que, pese a las dificultades, la asistencia en el norte de Italia seguía garantizada para todos, pero según Salaroli “todos los días estamos decidiendo a quién salvar. Es la realidad. No estamos en condiciones de hacer milagros”. Cuenta Clarín que ya hay médicos hablando de una “masacre de viejos”.

El propio alcalde de Bérgamo Giorgio Gori, para trasladarle la información a su ciudadanía, escribió lo siguiente en su cuenta de Twitter: “los datos de la UCI son engañosos. Ahora mismo a los pacientes a los que no se les puede tratar se les deja morir”. La respuesta de los usuarios no se ha hecho esperar: “Disculpe pero, ¿es esto el alcalde de una ciudad diciendo en Twitter que a los pacientes “se les deja morir”? ¿Te das cuenta de lo que has escrito?”, sólo un comentario en una cascada de críticas.

Este vídeo compara los obituarios registrados en L’eco di Bergamo, el periódico local, lo que nos ayuda a ver la situación actual de la ciudad transalpina. Para el pasado 9 de febrero ocupaban una página y media. Cuatro días más tarde las páginas ascendían a diez. La mayoría de rostros son de ancianos.

Qué es el triaje y cómo van a aplicarlo en Italia

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No es lo mismo tener un catarro que necesitar un trasplante de vida o muerte. El triaje es el filtro por el que pasamos todos al llegar a Urgencias, un método usado de forma habitual para evaluar y atender a los pacientes según su gravedad.

En unos sistemas sanitarios consolidados este triaje permite casi siempre, y salvo algunos momentos puntuales, atender a todos los que lo necesitan. Esto cambia cuando los recursos son insuficientes, algo a lo que los ciudadanos de países desarrollados en el siglo XXI ya no estamos acostumbrados pero que ha sido habitual en la historia de la medicina, muy especialmente en las guerras. Ahora mismo existe al menos un foco en Italia, el hospital de Bérgamo antes citado, en el que sus trabajadores afirman estar adoptando protocolos de “triaje de emergencia máxima”.

La semana pasada el Colegio italiano de Anestesia, Analgesia, Resucitación y Cuidados Intensivos (SIAARTT) publicó una guía específica en tiempos de coronavirus para ayudar a sus profesionales en la dura decisión de decidir quién vive y quién muere. Hay que tener en cuenta que lo que se está produciendo es un conflicto sanitario extra que se añade a todos los que se dan habitualmente en el día a día para acceder a cuidados intensivos. La gente no deja de tener infartos o roturas de cadera.

Eso quiere decir que no sólo habrá que elegir entre atender a dos personas con coronavirus, sino también los que lleguen con problemas distintos a la pandemia. Esta tuitera contaba cómo su hospital, ya en fase de desmantelamiento de lo que no es extremadamente urgente, había dejado de atender a su abuela, una anciana de 93 años con tumor, insuficiencia pulmonar y otras patologías.

Ya hay quien, como este cirujano de 82 años, ya ha dejado un mensaje en redes sociales para hacer ver que, aunque disfruta de una vida sana y activa, con multitud de ilusiones diarias, cede su puesto en el hospital en caso de ser necesario y no haber para todos.

El plan del SIAARTT afirma que han de seguir "el criterio más compartido en justicia distributiva y la asignación adecuada de recursos sanitarios limitados". Este criterio consiste en maximizar los beneficios para el mayor número de personas, esto es, “garantizar que los pacientes con más posibilidades de éxito terapéutico son los que se han de tratar en primer lugar”.

En un potencial primer nivel de saturación, los profesionales sanitarios tendrían que seguir una serie de pautas entre las que se encuentra "establecer un límite de edad para acceder a los cuidados intensivos”, ya que, “en el caso de una saturación total de recursos, mantener el criterio de atender primero al primero que llega implicaría excluir de los cuidados intensivos a aquellos pacientes que simplemente se diagnostiquen más tarde". En segunda instancia podrían tener que analizar las comorbilidades de los pacientes: a un cuadro de dolencias más severo, que da pista de una recuperación más improbable, menos urgencia en su atención.

El documento del SIAARTT no da horquillas de edad, pero un informe interno difundido ayer del departamento de protección civil de la región del Piamonte, una de las más afectadas, sí: cuando no haya recursos suficientes, una situación que anticipan, el acceso a la terapia intensiva en casos de emergencia “deben ser personas con una edad inferior a 80 años o una puntuación en el índice de comorbilidad de Charlson de menos de 5".

Es decir, que habrá hombres y mujeres de más de 80 con coronavirus o con otras patologías que podrán no ser atendidos y morirán. El criterio de edad y de posibilidades de supervivencia es el estándar de esta práctica. De hecho son decisiones que ya se dan habitualmente en medicina de trasplante, donde las listas de esperas para los órganos tampoco se rigen por el orden de llegada, sino también por el de aquellos que tienen la mayor probabilidad de sobrevivir con ese trasplante.

A día de hoy en España todavía no hay unas guías unificadas y estándar para esta toma de decisiones. Algunas voces anticipan que, como mínimo, deberían estar ya realizándose para Madrid. Unos protocolos también permitirían el descargo moral y psicológico que puede fatigar a los médicos que tengan que hacer estas elecciones.

Para evitar el triaje es tan importante el personal como las camas

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Otro de los puntos a señalar es que ya se está avisando que el colapso de los recursos podría no venir tanto por el lado de la falta de unidades de cuidado intensivo como por la falta de personal y equipo (los respiradores van a ser escasos). Cuenta The Telegraph que a fecha de ayer domingo 15 de marzo en Italia, con más de 15.000 infectados, el país aún tenía más de 5.000 camas en la UCI, suficientes aún para la carga asistencial que se maneja en este momento (aunque la saturación difiere mucho según hospitales y especialidades), pero no así el personal sanitario, que el Gobierno está intentando contratar de urgencia.

Como comentábamos la semana pasada, España tiene 4.738 camas de UCI en el territorio español, pero estas se presentan con una distribución muy desigual dependiendo de la Comunidad Autómona. Esta diferencia de disponibilidad, así como que las duraciones de ingresos y otros factores difieren mucho entre pacientes, hace que sea imposible saber cuándo y qué comunidades podrán saturarse. Por ver lo que podría pasar, un estudio italiano publicado el pasado 13 de marzo en The Lancet estimaba que el país necesitará otras 4.000 camas a las 5.000 ya disponibles para atender con éxito a todos los pacientes durante el próximo mes, incluidos los afectados por el conoravirus.

En la lejana fecha del miércoles pasado El País publicaba que en ciertos centros madrileños los profesionales ya estaban dando sus primeras muestras de agotamiento. Si a eso le sumamos que cada vez son más los trabajadores que dan positivo y deben aislarse, se entiende por qué la Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (Amyts) anuncia que hacen falta más contrataciones y que además deberán ser seductoras, ya que en una profesión sin paro la gente está eligiendo no exponerse a sí misma ni a sus familiares por contratos mal pagados.

Según Ángela Hernández, la vicesecretaria de Amyts: “cuando Madrid decidió reforzar las unidades móviles para tomar muestras a domicilio a posibles casos (con cuatro unidades más compuestas de médico, enfermero y conductor) ‘sólo se presentó uno’".

Está por ver cómo será el colapso sanitario en la sociedad británica. Si el plan de escasa contención que baraja Reino Unido según el reciente anuncio de Johnson, el país no impondrá las durísimas restricciones que se han vivido en China, Italia o España. Es decir, que el 80% de la población general la contraerá en esta estación, permitirán a la famosa curva crecer y crecer.

Aunque el escenario más oscuro habla de medio millón de muertes por coronavirus, según el Gobierno británico la “estimación” final se sitúa en 100.000 víctimas mortales, muy superior a las 17.000 muertes anuales que ha provocado de media la gripe estacional en los últimos cinco años. 

El peso ético de esta decisión

Desde un punto de vista utilitarista es de lo más comprensible que el primer criterio de segregación sea el de la edad. Los ancianos han tenido más tiempo, los jóvenes no. Los ancianos son menos productivos, los jóvenes aún tienen personas a las que cuidar y años que cotizar. El problema, como refleja la psicóloga Jennifer Delgado en su web, es la relativización de la importancia de las vidas. Cambiar el marco mental de que toda vida cuenta a que unas lo hacen más que otras, combustible para otros tipos de discriminación que se producen en sociedades deshumanizadas. Se trata de un daño moral tan grave e importante que es el argumento base de ficciones moralizantes.

"Esta lucha es de todos. Y no es una lucha por la supervivencia individual sino por la supervivencia colectiva. Por la supervivencia de los grupos más vulnerables. Y por la supervivencia de lo que queda de humanos en cada uno de nosotros", dice Delgado. Una afirmación que habrá que tener muy presente en nuestro interior durante las próximas semanas.

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